Se qualcuno vuole prepararsi, una lettura obbligatoria (con test pre/post in stile ECM) dovrebbe essere questo testo di Donato Greco sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità. Conciso, chiaro, pratico.

(un altro commento di Vinab sui terremoti è qui).

Aggiornamento del 6 Aprile: ancora nulla in rete, solo ripetute notizie dallo stesso comunicato stampa, anche in inglese.

I concorsi pubblici per posti da dirigente del Servizio Sanitario nazionale devono essere tenuti (banditi ed espletati) secondo una normativa precisa (DPR 483/97). Eppure ogni bando ha delle piccole differenze: chi vuole la domanda fatta così, chi vuole i documenti colì; chi vuole due copie, chi tre copie; chi vuole citato l’articolo 46 del DPR 445/00, e chi invece l’articolo 19; chi vuole una dichiarazione esplicita di consenso al trattamento dei dati personali secondo il Dlgs 196/03, e chi fa solo un accenno di passaggio. Tutta questa varietà è un po’ strana: dovrebbe esserci un metodo preciso ed uniforme, no? Poi ho capito: è come con le ricette di cucina, anche se hai letto la ricetta su un giornale autorevole ti viene voglia di metterci del tuo, un po’ di sale qui una spezia lì, e vedere se viene meglio.

I concorsi pubblici di cui sopra non si fanno quando serve SUBITO una persona, per quello si prende un precario. Infatti i tempi sono lunghi, quale azienda privata potrebbe permettersi di aspettare tra 12 e 24 mesi per coprire una posizione di quadro o dirigente aziendale che serve davvero?

Ma la considerazione migliore, la vera e propria “epifania”, l’ho avuta ieri. Questi concorsi non si fanno per trovare la persona che serve; si fanno per “regolarizzare” in ossequio all’Art. 96 della Costituzione, la persona che hai già. E’ solo quando ce l’hai, la conosci, e la vuoi perchè brava o perchè raccomandata, che fai lo sforzo considerevole di muovere la macchina burocratica attraverso un cammino altamente inefficiente fino al traguardo. E chiunque altro si presenti non è gradito, neanche se è potenzialmente migliore, neanche se in ossequio ai principi costituzionali di imparzialità e buon andamento dovrebbe essere accolto con piacere alla linea di partenza. Come minimo costituisce una perdita di tempo, può diventare un reale problema ed un ostacolo.

Le soluzioni? Non so, ci penserò. Forse il vecchio sistema universitario, i baroni si mettono d’accordo e nessun altro si presenta. Forse il sistema privato, ti scelgo e basta. Forse il sistema del precariato, da adesso solo posti a tempo determinato, e alla fine ciao!

Altre idee?

Un particolare aspetto dei servizi forniti ha avuto, mi pare, poca risonanza nella stampa generalizzata e specialistica: il tentativo di proporre una “graduatoria”. La mentalità delle graduatorie, delle classifiche, in Italia non ha grande successo, a parte il calcio. Spiegazioni sociologiche e psicologiche ce ne sono tante, e la prima è la sfiducia nella possibilità di essere obiettivi trovando un numero che permetta di mettere appunto in classifica medici, ospedali, università o altro. Senza raccomandazioni, s’intende… Del resto anche in altri paesi che lo fanno, la cosa suscita accese discussioni. E l’indicatore talvolta usato, la mortalità, suscita non poche perplessità.

Gli esperti che hanno lavorato per il Corriere Salute hanno risolto con discrezione il problema. Tutti gli elenchi di ospedali che si ottengono dallo “sportello cancro” sono in ordine di “INDICE MEDICARE” (pronuncia: medichear) decrescente, lasciando presumere – anche se nulla è detto esplicitamente – che chi è più in alto sia “meglio”. Accanto e prima di questo indice vengono riportati altri numeri: a) il totale dei ricoveri ordinari b) il totale dei ricoveri diurni c) il totale degli interventi chirurgici; ed infine d) il già citato Indice Medicare. Ognuno dei punti a, b, c, rimanda ad un dettagliato elenco. Gli esperti non sono noti, e non c’è un riferimento bibliografico ad una pubblicazione “scientifica” che illustri il metodo e la sua validazione. Le spiegazioni dell’indice sono sintetiche: la frase in alto nella pagina (ad esempio qui) dice:

“… nonché in base all’Indice Medicare: un parametro – messo a punto negli Stati Uniti – che consente di valutare la “complessità” globale del lavoro di un ospedale (continua)”.
cliccando sulla parola (continua) si ottiene questo testo esplicativo in una finestra a parte:
“…Non sempre, com’è ovvio, un alto numero di ricoveri o di interventi è anche sinonimo di qualità, ma è senz’altro una buona base di partenza per individuare gli ospedali con le migliori competenze.

La nota esplicativa riportata in basso, che si va a leggere anche facendo click sul segno di punto interrogativo, dice:
“… L’Indice Medicare (i tecnici in realtà parlano di “Peso Medicare”, traduzione del termine inglese “Medicare Weight”) tiene conto di un’ampia serie di fattori che descrivono l’impiego di risorse necessarie per curare il paziente: attrezzature, farmaci, personale medico e paramedico, eccetera.
L’Indice Medicare è stato elaborato dall’amministrazione pubblica statunitense come base di riferimento per i rimborsi da parte delle compagnie assicurative, ed è da interpretare come un indice di “costosità” relativa del ricovero (peso maggiore equivale a costo maggiore). In via semplificata può essere interpretato anche come un indice di complessità del caso clinico (peso maggiore, complessità maggiore)”

Ora, in queste spiegazioni un addetto ai lavori riconosce una certa quantità di “licenze poetiche”, che si potrebbero esaminare in dettaglio. Mi pare che ci siano due problemi, nell’uso di questi numeri per ordinare gli ospedali:

1) la sindrome dell’americano (nel senso di Carosone): questi numeri, chiamati pesi, sono regolarmente usati nel sistema sanitario italiano, dalla loro introduzione per decreto nel lontano 1995. Anche se questi “pesi relativi” sono stati calcolati originariamente nel contesto americano e nel senso correttamente riportato, nessun ente americano pubblico o privato li usa nella maniera usata dal Corriere Salute, che si dovrebbe definire “somma dei pesi”, per fare delle graduatorie. Siamo in presenza di una innovazione, ed è anche una idea buona e originale, e potrebbe essere proposta e discussa anche tra i “tecnici”, ma sembra che si preferisca dare l’idea di stare usando un metodo già ben stabilito e consolidato “in America”.

2) La somma dei pesi, quando viene usata per descrivere l’attività di un ospedale, è un indice corretto e non distorto della qualità dell’attività? E’ certo una stima del consumo di risorse: farmaci, e quindi soldi, personale, e quindi soldi, attrezzature e letti d’ospedale occupati, e quindi ancora soldi, e così via. Ma i soldi spesi esprimono qualità delle cure? Questo è da dimostrare con buon metodo scientifico.

Inoltre l’indice proposto non prende in considerazione i ricoveri diurni, che possono essere una risposta sanitaria totalmente adeguata al bisogno, anche di un paziente oncologico. Esistono nella letteratura scientifica internazionale (non nei quotidiani o nei settimanali, e non ce ne voglia il Corrierone…) vari argomenti sull’utilizzo del numero di interventi chirurgici come indice della bontà o almeno dell’esperienza dei chirurghi. Ma l’indice proposto mette insieme ricoveri senza intervento ed interventi chirurgici.

In conclusione, il metodo proposto meriterebbe di essere verificato e sperimentato secondo il buon vecchio metodo scientifico o, come usa adesso, secondo la medicina basata sull’evidenza, prima di dichiararne l’utilità, implicita o esplicita.

Questa idea, comprensibile perché fa presagire risparmi e eliminazione di inefficienze, incontra notevoli, anzi notevolissime, resistenze. I principali agenti di resistenza sono, naturalmente, i primari dei reparti, specie quelli consapevoli del loro personale rischio di “soppressione”. Da qui movimenti di resistenza che facilmente imbarcano dall’esterno governanti e politici locali, in trincea contro il ridimensionamento o la chiusura di reparti o interi ospedali.

Al di là dell’onta morale (nessuno vuole sentirsi dare dell’inefficiente, confina con “fannullone”, e potrebbe richiamare l’attenzione di un noto e pertinente Ministro), ci sono concreti interessi in ballo.

Ma torniamo ai nostri amici primari. La teoria qui proposta, e che viene in seguito articolata, è: lasciategli il primariato!

Essere primario ha molti vantaggi, ed il posto auto riservato non è il più importante: innanzitutto è una corona in testa (rispetto sociale); poi c’è una indennità (soldi); poi c’è il potere sulle persone (i medici, gli infermieri); poi ci sono i beni immobili (i letti, le stanze da considerare proprie).

Ebbene, molte resistenze si potrebbero ammorbidire lasciando ad ognuno la corona, lo stipendio ed il posto auto; e togliendo a tutti le persone ed i beni immobili.

Forse era questa l’idea originaria dietro quella mitica parola, Dipartimento, importata nella sanità italiana (negli anni ’80 o ’90?) insieme o poco prima dell’altro mito, l’Aziendalizzazione. Il Dipartimento: dove le risorse sono messe in comune per usarle al meglio! Eh già, ma chi prende le decisioni? Un primario, che è più primario degli altri ma resta primario del suo reparto, mantenendo un senso di possesso che può far prendere decisioni interessate, specie visto che tutti gli altri primari hanno il loro reparto da difendere.

L’articolazione dell’idea-base allora qual è? Ecco qua:
-    lasciare il primariato, come titolo e come ruolo di coordinamento di una equipe di medici (e come soldi);
-    definire l’equipe dei medici come un’entità logica;
-    delocalizzare i pazienti: la persona viene presa in carico da una equipe, ed accomodata in un posto disponibile secondo le (previste) necessità di degenza: diurna, one-day surgery, short week (cinque giorni), prolungata; e secondo le necessità di assistenza: intensiva, semi-intensiva, acuta, alberghiera.

Esistono quindi (uno o più) reparti diurni, (uno o più) reparti lu-ve, (uno o più) reparti sempre aperti. Ad ogni paziente, all’accettazione, è associato un numero, un medico (il suo case manager, che a sua volta fa parte di una equipe), ed un posto in un reparto. Gli infermieri assistono i pazienti in quel reparto, i medici cercano i loro pazienti da un reparto all’altro. Difficile? Ma no, funzionano già così i reparti per l’attività libero-professionale intramuraria!

Manca una informazione: chi gestisce il reparto? Accendiamo una bella polemica: un dirigente infermieristico, naturalmente!

E i risparmi? Niente letti vuoti, niente personale che non ha nulla da fare, meno armadi farmaceutici, et.. Si accettano scommesse sul risparmio, io dico almeno il 25%, anche continuando a pagare i superstipendi ai primari virtuali, naturalmente!

Questo preteso ruolo dell’economista non è certo benvisto dai medici. Un esempio che si sente spesso è questo: “C’è un bambino, che ha una malattia grave, serve un farmaco salvavita ma costoso; che facciamo, non glielo diamo perché costa assai?” La domanda è retorica, ovviamente, e così formulata invoca la risposta “Certo che glielo diamo!”. Chi vorrebbe condannare a morte un bambino?

Ma l’economista può chiedere, a sua volta: “E se poi ne arrivano due, o dieci, e curarli costerebbe meno ma hai finito i soldi? Allora hai implicitamente scelto prima per loro!”. Senza tirare in ballo l’etica, che si occupa di scelte gravi come questa, il problema è mal posto, o incompleto.

La realtà è un processo continuo, che dovrebbe essere trattato in modo collaborativo e “multidisciplinare”. Il medico, da parte sua, ha il dovere di chiedersi: “il farmaco è appropriato? Ci sono prove documentate che sia veramente efficace? E’ un’efficacia che realmente incide sulla vita, sul benessere, sulla guarigione, o è un accanimento terapeutico?” Se la risposta che si dà a queste sue domande è positiva, allora DEVE usare il farmaco. E se poi arrivano altri dieci bambini? Si DEVONO trovare i soldi anche per quelli! Il compito è sempre del medico, ma anche del manager, che a nome del medico deve essere coinvolto, consultato, e diventare corresponsabile delle scelta terapeutica, piuttosto che una controparte, e sostenere la scelta. Manager e medico insieme devono provare ad ottenere dalla ditta il medicinale a minor prezzo, proponendo ricerche e collaborazioni; andare a trovare i soldi per gli altri bambini battendo ripetutamente a tutte le porte; quando tutto è stato provato, devono rinunciare a qualcosa. Chi ha detto che si deve per forza falciare il prato e potare le piante, o tenere le luci accese, o fare il ponte sullo stretto? Queste sono le vere scelte gestionali, se la salute del paziente è al primo posto.